• Nom i Cognoms
  El camp 'Nom i Cognoms' és obligatori.
• Document d'identificació
  NIF NIE Passaport El camp 'Document d'identificació' és obligatori.El camp 'Document d'identificació' no conté un número de document vàlid.
• Número de col·legiat/ada
• Adreça de correu electrònic (per notificacions)
  El camp 'Adreça de correu electrònic (per notificacions)' és obligatori.El camp 'Adreça de correu electrònic (per notificacions)' no és un correu electrònic vàlid.
• Mòbil de contacte (avisos de notificacions)
  El camp 'Mòbil de contacte (avisos de notificacions)' és obligatori.El valor del camp 'Mòbil de contacte (avisos de notificacions)' no es troba dins el rang acceptat, o no té un format correcte.

• Adreça de l'oficina de farmàcia

  Cliqueu sobre la lupa per seleccionar una de les adreces postals existents o per crear-ne una de nova.
• Número de l'oficina de farmàcia
  El valor del camp 'Número de l'oficina de farmàcia' no es troba dins el rang acceptat, o no té un format correcte.

• Nom i cognoms
• Número de col·legiat
• Centre mèdic

• Exposo

• Contacte amb el prescriptor?
  Si No
• Indiqueu la via de contacte:
• Indiqueu si s’ha resolt la incidència i com s’ha resolt:
• Dispensació del medicament/producte sanitari?
  Sí No
• Per què?

Els tipus de fitxers admesos són:"*.gif", "*.jpg", "*.jpeg", "*.png", "*.bmp" i "*.pdf"

• Recepta
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Recepta' no té un format admés.

  Recordeu ocultar les dades realtives del/la pacient.
• Altres
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Altres' no té un format admés.
• Altres documents (1)
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Altres documents (1)' no té un format admés.
• Altres documents (2)
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Altres documents (2)' no té un format admés.
• Altres documents (3)
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Altres documents (3)' no té un format admés.
• Altres documents (4)
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Altres documents (4)' no té un format admés.
• Altres documents (5)
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Altres documents (5)' no té un format admés.
• Altres documents (6)
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Altres documents (6)' no té un format admés.
• Altres documents (7)
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Altres documents (7)' no té un format admés.
• Altres documents (8)
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Altres documents (8)' no té un format admés.
• Altres documents (9)
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Altres documents (9)' no té un format admés.
• Altres documents (10)
  La mida màxima permesa per aquest arxiu és midaarxiu El valor del camp 'Altres documents (10)' no té un format admés.

• Declaro sota la meva responsabilitat que les dades facilitades en aquesta declaració són certes i assumeixo la responsabilitat que es derivi de les omissions, inexactituds o falsedats de la informació que conté aquest formulari i els documents que annexo.
  El camp 'Declaro sota la meva responsabilitat que les dades facilitades en aquesta declaració són certes i assumeixo la responsabilitat que es derivi de les omissions, inexactituds o falsedats de la informació que conté aquest formulari i els documents que annexo.' és obligatori.

• He llegit i em considero informat sobre la política de privacitat.
  El camp 'He llegit i em considero informat sobre la política de privacitat.' és obligatori.